柴胡温胆汤治腹泻、咽炎

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11月9日:咳嗽好转,偶尔胸闷气短,少许白痰,脉缓,苔白厚。痰渐化热渐平,再守10月30日方。

2009年1月16日复诊,因梅国强出差,转诊于笔者。自诉服药后,大便成形,消化功能明显好转。刻下咽喉干痒不痛,咽后壁充血,无鼻塞,不咳,不发热,饮食正常,大便稀,日3~4次,小便调,舌质红,舌苔薄白,寸脉缓,关尺弱。笔者遂以自拟清利咽喉验方与之:葛根30克,连翘15克,金银花15克,黄芩15克,桔梗10克,山药30克,法夏15克,薄荷10克,熟地黄15克,栀子10克,射干10克,玄参15克,甘草6克。5剂,水煎服。药尽病愈。

10月20日:巩膜黄染续减,胃脘不适,似痛非痛,大便日行1~2次,成形,纳差,脉缓,苔白略厚。湿热侵袭肝胆之势渐缓,然湿热缠绵,不易清除,恐“炉烟虽息,灰中有火”。再投甘露消毒汤减射干、浙贝、黄芩、薄荷,加芦根15克,黄连10克,吴茱萸6克,乌贼骨15克,佩兰10克,生姜10克(自备),炒栀子6克,田基黄15克,垂盆草15克,红景天20克。

美洲杯八强竞猜,某男,33岁。因大便稀溏、咽痛反复发作4年多,于2008年12月21日就诊。诉4年多来凡食生冷,饮啤酒、饮料等必泻稀水便,且稍微饮食不慎,或气候变异则咽喉肿痛。日前咽痛再发,经抗生素治疗稍微减轻,目前仍疼痛,声嘶,咳嗽黄痰,大便日行4~5次,排便不爽,咽后壁充血,舌苔白而略厚,脉缓。梅国强认为,患者正值盛年,体质不虚,但因工作压力大,易致肝胆气郁,少阳经气不利。泄泻而排便不爽,是木郁乘土也。咽喉肿痛、痰黄、苔白厚,皆痰热郁结也。故中医诊断:1.泄泻(邪郁少阳);2.慢喉痹(邪郁少阳)。西医诊断:1.肠易激综合征;2.慢性咽炎。治以和解枢机,清利咽喉,清热化湿,以柴胡温胆汤加减:柴胡10克,黄芩20克,法夏10克,陈皮10克,茯苓30克,竹茹10克,枳实20克,莱菔子10克,广木香10克,砂仁10克,黄莲10克,肉豆蔻10克,射干10克,马勃10克,半枝莲30克,青蒿20克,滑石10克。7剂,水煎服。

11月23日:早晚咳嗽,白痰少许,鼻塞,脉缓,苔白厚。湿热或痰热,上犯鼻窍,鼻塞不利,故宣肺清热,化痰通窍,处方:麻黄10克,杏仁10克,射干10克,苍耳子10克,辛夷10克,藁本10克,浙贝10克,桔梗10克,百部10克,前胡10克,紫菀10克,冬花10克,鱼腥草30克,忍冬藤30克,金刚藤30克。

梅国强认为,手足少阳之经脉,皆循于咽或颈部,而与足少阳互有经脉联络的足厥阴肝经,亦循于咽喉附近,以上经脉又循于胸腹之中,故肝胆气结,则少阳经脉亦易因之郁滞,上可冲逆咽喉,致咽喉肿痛不利,下可克伐脾土,致脾胃运化失常,清浊反作,出现泄泻等证。而外邪侵袭,痰热搏结咽喉,亦可致少阳经气不利,出现咽喉肿痛、咳嗽胸胁满痛等症。又脾胃素弱者,以其运化乏力,易令气滞湿阻于中;或因肝胆疏泄不及,厥阴少阳经气郁滞,而成木邪犯土之证。其在咽胸者,是上焦痰热,兼少阳经气不利;其在胸腹者,是中焦痰热,兼少阳经气不利。无论病在咽、在胸或在腹,只要有痰热,兼少阳经气不利者,皆可用柴胡温胆汤化裁治之。柴胡温胆汤乃小柴胡汤、温胆汤合方加减而成。梅国强所用之基本药物为柴胡、黄芩、法夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实。因其少阳枢机不利,胆火内郁,更兼湿热阻滞,故常去人参甘草大枣。合方以后,其功效不仅是二者之叠加,而且使用更为灵活,适应证更为广泛。

刘某,男,43岁,2012年9月1日初诊。患“乙肝”多年,乙肝标志物化验为小三阳,肝功能异常,皮肤、巩膜轻度黄染,尿黄,胃脘不适,恶心,大便溏日行1~2次,脉缓,苔白厚。皮肤黄染为黄疸病,湿热之邪侵犯肝胆,风木郁而相火炎,胆液上泛,熏蒸皮肤而身目为黄。木邪犯土,而兼湿热中阻,故有胃脘不适,恶心等症,当以清热利湿解毒为主,佐以左金丸以制风木,处方:白蔻仁10克,藿香10克,茵陈30克,滑石10克,通草10克,连翘10克,浙贝10克,射干10克,黄连10克,吴萸6克,生姜10克(自备),石上柏10克,田基黄15克,垂盆草15克,当归10克,川芎10克

天有六气之常运,以生长万物,六气乖违,便是六淫,危害非浅,同一环境下的人群,有病与不病者,乃内因为变化使然。张仲景《伤寒论》以六经辨证论治为大法,虽千变万化,灵妙无穷,但对温病学系统论述不足,乃历史之局限,明清以来温病学家辈出,继仲景绝学,创温病新义。

内生湿邪

湿热证治大法,简言之,清热祛湿,若略加分析,则有清热为主,祛湿次之;祛湿为主,清热次之;清热祛湿并重之别。若进而分析,有因所伤之处不同,而见证差异,若能灵活运用,方能体会以上三法之妙。叶天士云“再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也,彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏朴苓等类,或如温胆汤之走泄”。此论是将卫气营血辨证与三焦辨证有机结合,言简而意赅,如“杏”,并非杏仁一味,而是指宣上之法,“朴”:厚朴之类,指宽中之法,“苓”:茯苓之类,指导下之法,如上焦湿热证治之热重湿热轻者,当以清热为主,利湿次之,宣发上焦为主,宽中导下次之,以此类推,则法不知几何,而万变不离其宗,曰分消走泄。

湿热为患,或湿重热轻,或湿轻热重,或湿热俱重。然湿性下趋,火曰炎上,湿与热合,或湿伏热下,或湿蒸热动,或胶着缠绵。

湿热证治

8月2日:胃脘痞塞,胸闷气短,偶尔咳嗽白痰,口干口苦减轻,易疲劳,脉缓苔白厚。脾胃湿热未尽,阻滞气机,胃脘痞塞,肺气不利,故用小陷胸汤加减,化痰消痞清利湿热,处方:法夏10克,全瓜蒌10克,黄连10克,枳实20克,浙贝15克,桔梗10克,百部10克,前胡10克,紫菀10克,冬花10克,白英20克,败酱草20克,当归10克,川芎10克,茵陈30克,田基黄15克,垂盆草15克,生蒲黄10克,丹参30克。

11月21日:近期肝功能复查正常,咳嗽白痰,纳可,二便正常,余无不适,脉缓,苔白略厚。湿热渐去,又不可大意,随用温胆汤再分消走泄。处方:法夏10克,陈皮10克,茯苓30克,枳实20克,石菖蒲10克,远志10克,郁金10克,茵陈30克,田基黄15克,垂盆草15克,当归10克,川芎10克,丹参30克,红景天20克,黄芪30克,太子参10克。

梅国强治湿热侵袭少阳,湿热并盛,胆液泄而发黄者,以甘露消毒丹(改丹为汤剂)加减,用之多验。湿热之势稍缓时,小柴胡汤合温胆汤,亦起沉疴,小柴胡汤“外证得之,
重在和解少阳、疏散邪热;内证得之,
有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效”。伤寒少阳病用小柴胡汤治之,湿热侵袭少阳者,小柴胡汤亦为可用,但需去甘草生姜大枣人参甘温之品,再看湿热之轻重,配以利湿清热之药。

10月2日:巩膜黄染较前减轻,胃脘不适好转,大便日行一次成形,脉弦缓,苔白略厚,胆火稍平,湿热渐解,守9月15日方。

2013年4月13日:巩膜轻度黄染,易疲劳,纳差,胃脘无不适,二便正常,脉缓苔白略厚,质绛。湿热阻滞,气血不利,故于清解湿热之中,兼以活血行气,守10月20日方加当归10克,川芎10克。

湿热邪气侵犯人体,病证纷繁复杂,从少阳病论述,原因有二:一者,少阳主疏泄,为枢;再者,手少阳三焦为决渎之官,主通调水道,湿热为患,易阻滞水道,而枢机不利,影响其他脏腑功能。梅国强治湿热病证攻下常用二妙散加减,湿热浸淫成毒证常用自创的四土汤加减,均不在本文论述范围,本文单从少阳病方面论述梅国强治湿热的临证经验。

10月30日:复查肝功能各项指标基本正常,近日咳嗽,白或黄痰,偶尔胸闷气短,纳可,二便正常,脉缓,苔白厚,质绛湿热攻势已渐,然不慎外感,肺卫被伤,湿热乘虚而入,湿热伤肺,气机不利,湿热成痰,肺失清肃,故宣肺化痰清热利湿并行。处方:麻黄10克,杏仁10克,射干10克,马勃10克,浙贝10克,桔梗10克,百部10克,前胡10克,紫菀10克,冬花10克,莱菔子10克,白英20克,败酱草20克,半枝莲30克,蛇舌草30克,龙葵15克,垂盆草15克,田基黄15克,茵陈30克。

第三届国医大师梅国强精研《伤寒论》,长于六经辨证,又博采温病之学,治学严谨,勇于实践,多验于临床,临证常言:“作为医生,疗效是硬道理,不必在意‘经方派’‘时方派’之标签,若一定要称某派的话,应统称‘疗效派’”。

2014年1月17日:咳嗽好转,白痰少许,巩膜无黄染,脉缓,苔白厚,质绛。肺之湿热或痰热渐清,侵犯肝胆之势渐平,湿热余邪流窜三焦,遂拟小柴胡汤合温胆汤,清解表里上下湿热,处方:柴胡10克,黄芩10克,法夏10克,陈皮10克,茯苓30克,枳实20克,浙贝15克,桔梗10克,百部10克,前胡10克,茵陈30克,田基黄15克,垂盆草15克,当归10克,川芎10克,丹参30克。

8月17日:饮食有所增加,精神欠佳,二便正常,脉弦数,苔白略厚。湿热渐去,脾胃渐复,祛邪便是扶正,遂再守6月15日方加当归10克,丹参30克红景天20克。

9月15日:巩膜黄染减轻,胃脘不适,恶心不明显,大便日行一次,纳差,脉缓苔白厚,湿热之势已减,遂守原方去生姜黄连吴萸加柴胡10克,黄芩10克
以清少阳之火。

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